Форма № 4
Запись акта о рождении	
№			
от “		”				г.	

В отдел ЗАГСа		
	
от		
	фамилия, имя, отчество	
	
должность	
	
наименование организации	
документ, удостоверяющий личность		
серия		№		
выдан		
“		”				г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ НАЙДЕННОГО РЕБЕНКА
Прошу произвести государственную регистрацию рождения найденного (подкинутого) ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола, обнаруженного

“		”				г. в		
							адрес (название местности)	

следующим(ми) лицом(ами):

фамилия, имя, отчество

место жительства

фамилия, имя, отчество

место жительства
В настоящее время ребенок находится в  
наименование организации

В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения  о ребенке:
фамилия		
имя		
отчество		
дата рождения “		”				г.	
Сведения о родителях неизвестны.
Документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних дел/органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, прилагаю.
“		”				г.		
							подпись